| ご注文用ＦＡＸ送信用紙 | |||||
| ＜−−ＦＡＸ送信先−−＞ | |||||
| 株式会社 福寿園 直販店 行 | |||||
| ＴＥＬ：0774-86-2756 ＦＡＸ：0774-86-4629 | |||||
| 通販担当者宛 | |||||
| ＊＊送信の際は内容をご確認ください。＊＊ | |||||
| お申し込み日 | 西暦 年 月 日 曜日 | ||||
| 注文商品コード | |||||
| 商 品 名 | |||||
| 注 文 数 | 個 | 個 | 個 | ||
| ＊＊のし紙が必要の場合はご記入ください。＊＊ | |||||
| 表 書 き | |||||
| お 名 前 | |||||
| フ リ ガ ナ | |||||
| 申込者氏名 | |||||
| フ リ ガ ナ | |||||
| ご 住 所 | 〒 - | ||||
| Ｔ Ｅ Ｌ | （ ） − | ||||
| Ｆ Ａ Ｘ | （ ） − | ||||
| Eメールアドレス | （ ） − | ||||
| *お届け先が異なる場合は下記にご記入ください。 | |||||
| フ リ ガ ナ | |||||
| お届け先氏名 | 様 | ||||
| フ リ ガ ナ | |||||
| ご 住 所 | 〒 - | ||||
| Ｔ Ｅ Ｌ | |||||
| Ｆ Ａ Ｘ | |||||
| Eメールアドレス | |||||
| ＜備考欄＞ | |||||
| 希望お支払方法 （いづれかに○印をご記入ください。） | |||||
| 代金引換 ・ 郵便振込 ・ クレジットカード | |||||